가족 중 한 사람이 갑작스럽게 중증 질환에 걸리면 가족 모두에게 큰 충격입니다. 마음도 힘들지만 현실적으로 가장 먼저 마주하게 되는 것은 병원비 걱정인데요.
이럴 때 의료비 부담을 덜어주는 산정특례 제도를 잘 이해하고 활용하는 것이 중요합니다.
오늘은 산정특례 제도가 무엇인지, 누가 혜택을 받을 수 있는지, 신청 절차까지 꼭 필요한 정보만 정리했습니다.
산정특례란?
산정특례는 우리나라 건강보험에서 중증 환자의 의료비 부담을 경감하기 위해 제공하는 특별한 혜택입니다. 암, 희귀질환, 난치성 질환 등을 앓고 있는 환자가 대상이며, 본인 부담률이 일반적인 20~30%에서 5% 이하 또는 면제로 줄어듭니다.
산정특례 적용 내용과 대상자
- 의료비 본인 부담률이 5%~10%로 경감됩니다.
- 암, 중증 화상, 희귀질환 등 중증질환의 치료와 관련된 추가 검사와 치료 항목에도 혜택이 적용됩니다.
적용 대상 및 본인 부담률
| 질환 | 적용 기간 | 본인 부담률 |
| 암 (C코드) | 5년 | 5% |
| 희귀질환 (U코드) | 5년 | 10% |
| 결핵 | 치료 기간 | 전액 면제 |
| 중증 화상 | 1년 (연장 가능) | 5% |
| 중증 뇌혈관 질환 (I코드) | 30일 | 5% |
| 심장질환 | 30~60일 | 5% |
| 중증 정신질환 | 지속적 | 10% |
추가 적용 내용
- 외래 및 입원 진료, 고가 의료 장비 사용(CT, MRI, PET) 비용에 대해 본인 부담률 적용
- 약국에서의 약제비도 포함 (비급여 항목은 제외)
뇌졸중(뇌출혈·뇌경색)의 경우: 혜택 적용 조건
뇌졸중은 중증 뇌혈관 질환으로 갑작스러운 발병과 높은 치료 비용이 특징입니다.
산정특례 혜택을 받기 위해서는 아래 조건을 충족해야 합니다.
뇌출혈(I60~I62)
- 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 (수술 여부와 관계없음)
뇌경색(I63)
- 증상 발생 후 24시간 이내 병원 도착 및 NIHSS 점수 5점 이상
- NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale): 뇌졸중의 중증도를 평가하는 척도로, 5점 이상은 중증으로 분류됩니다.
산정특례 신청 방법
산정특례 신청은 걱정보다 훨씬 간단한 과정입니다.
대부분의 경우 병원에서 신청 절차를 알아서 처리해주기 때문에 환자가 별도로 서류를 제출할 필요가 없습니다.
준비 서류
- 의사가 확진한 [건강보험 산정특례 등록 신청서]
신청 절차
- 질환 확진 후 병원 원무과에서 신청서를 작성합니다.
- 건강보험공단 지사에 신청서를 제출합니다.
- 등록이 완료되지 않았을 경우, 의사 상담 시 추가 요청할 수 있습니다.
산정특례는 의료비 부담을 줄여주는 유용한 제도지만 일부 제약도 존재합니다.
중환자실에서 장기간 치료를 받는 환자들이 많은 점을 고려할 때, 더 긴 기간의 지원이 필요하다는 의견이 제기되고 있습니다. 그럼에도 산정특례와 같은 제도를 미리 알아두고 활용한다면 의료비 부담을 줄이고 치료에 집중할 수 있습니다.
이 글이 많은 분들에게 유용한 정보가 되기를 바랍니다.